Qu’est-ce qu’une affection longue durée (ALD) ?
Une affection longue durée (ALD) est une maladie grave ou chronique qui nécessite un traitement prolongé et coûteux. L’Assurance maladie reconnaît les ALD pour garantir une prise en charge équitable aux patients atteints de maladies sérieuses, réduisant leur reste à charge et sécurisant leur accès aux soins.
Bon à savoir L’ALD est une reconnaissance officielle qui vous offre une prise en charge maximale par l’Assurance maladie. Sans elle, vous devrez supporter une partie des frais de santé selon le reste à charge habituel.
Les trois catégories d’ALD
ALD 30 : la liste officielle des 30 maladies reconnues
L’ALD 30 regroupe 30 affections longue durée inscrites sur la liste officielle de l’Assurance maladie. Cette liste reste stable, bien que les critères de reconnaissance puissent évoluer. Voici les principales :
- Diabète de type 1 et type 2
- Cancer et affections malignes
- Sclérose en plaques
- Parkinson
- Démence et Alzheimer
- Insuffisance cardiaque chronique grave
- Cardiopathies valvulaires
- Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
- Hépatite chronique
- Cirrhose du foie
- Mucoviscidose
- Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
- Asthme grave
- Arthrite chronique
- Insuffisance rénale chronique grave
- Affections chroniques de l’appareil respiratoire
- Accidents vasculaires cérébraux ayant laissé des séquelles
- Maladies du système nerveux à évolution prolongée et invalidante
- Et autres affections listées officiellement
Important La présence d’une maladie sur cette liste ne suffit pas. Il faut que votre médecin justifie que vous avez besoin d’un traitement prolongé et coûteux pour obtenir la reconnaissance.
ALD 31 : les formes graves hors liste
L’ALD 31 concerne des maladies non inscrites sur la liste des 30, mais dont la forme grave justifie une prise en charge complète. Votre médecin traitant doit demander cette reconnaissance auprès de votre CPAM en montrant que votre situation correspond aux critères de gravité.
ALD 32 : les polypathologies
L’ALD 32 reconnaît les polypathologies, c’est-à-dire l’association de plusieurs maladies chroniques. Vous êtes reconnu en ALD 32 si vous avez au moins trois affections chroniques nécessitant un traitement prolongé et coûteux, avec une durée prévisible d’au moins un an.
Exemple concret Marie a 67 ans. Elle souffre du diabète de type 2, d’une insuffisance cardiaque et de l’arthrite. Bien que chaque maladie prise individuellement existe depuis longtemps, c’est leur association qui justifie sa reconnaissance en ALD 32, car elle dépense plus de 600 euros par mois en traitements.
La prise en charge à 100 % en ALD
Qu’est-ce qui est remboursé à 100 % ?
En ALD reconnue, l’Assurance maladie couvre à 100 % de sa base tarifaire :
- Les consultations médicales chez votre médecin traitant et les spécialistes
- Les examens de diagnostic (radiographies, analyses de sang, IRM, etc.)
- Les hospitalisations en établissement conventionné
- Les médicaments prescrits dans le cadre du protocole de soins
- Les dispositifs médicaux (capteurs de glucose, injecteurs, appareils respiratoires, etc.)
- Les cures thermales prescrites médicalement
- Les transports sanitaires nécessaires
Attention Le remboursement à 100 % s’applique uniquement aux soins inscrits dans votre protocole de soins. Les dépassements d’honoraires ne sont jamais couverts par l’Assurance maladie. Une chambre individuelle à l’hôpital ne sera couverte que si elle est médicalement justifiée.
Le reste à charge : qu’est-ce que vous payez ?
Même en ALD avec une prise en charge à 100 %, vous conservez un reste à charge pour :
- Les dépassements d’honoraires des médecins non conventionnés ou ayant demandé des dépassements
- Les frais d’hospitalisation non couverts (chambre individuelle sans justification médicale, services hôteliers)
- Les soins dentaires, optiques et auditifs si ils ne font pas partie du protocole de soins
- Les médicaments non remboursables
- Les franchises (1 euro par consultation ou acte, jusqu’à 50 euros par mois)
Pour réduire ce reste à charge, vous pouvez souscrire à une complémentaire santé comme la Complémentaire santé solidaire (CSS).
La démarche pour obtenir une ALD
Qui peut demander ?
Vous-même, votre médecin traitant ou tout autre professionnel de santé peut demander la reconnaissance d’une ALD auprès de votre CPAM.
Comment faire la demande ?
- Votre médecin traitant (ou vous-même) complète le formulaire de demande de reconnaissance d’ALD auprès de la CPAM
- Le médecin justifie que votre maladie nécessite un traitement prolongé et coûteux
- Vous envoyez ou remettez le formulaire à votre CPAM
- La CPAM émet son avis dans un délai de trois mois
- Vous recevez une décision écrite (reconnaissance ou refus)
Astuce Si vous avez plusieurs maladies chroniques, demandez à votre médecin traitant d’expliquer clairement pourquoi elles justifient ensemble une prise en charge complète. Les dossiers bien documentés sont approuvés plus rapidement.
La durée de reconnaissance
L’ALD est reconnue pour une durée généralement de cinq ans, sauf mention contraire du médecin conseillers de la CPAM. Après ce délai, vous devez demander le renouvellement, mais la procédure est simplifiée si votre situation n’a pas changé.
ALD et arrêt maladie : les indemnités journalières
Si vous avez un arrêt maladie en raison de votre ALD, vous pouvez percevoir des indemnités journalières (IJ) sans limitation de durée, dans la limite de trois ans.
Les spécificités des IJ en ALD
- Pas de carence de trois jours (le paiement débute dès le premier jour d’arrêt)
- Durée maximale de trois ans par période, renouvelable selon votre situation médicale
- Montant identique à celui des autres arrêts maladie (50 % du salaire journalier moyen après trois jours)
- Possibilité de cumul avec d’autres revenus si vous n’avez pas cessé complètement le travail
Exemple concret Olivier, atteint de sclérose en plaques, doit se reposer deux mois. Son arrêt maladie lui permet de percevoir des indemnités journalières dès le premier jour, sans attendre les trois jours habituels de carence. Si son état de santé l’exige, il peut bénéficier de ces indemnités pendant trois ans supplémentaires.
Cumul avec la CSS (Complémentaire santé solidaire)
Si vous avez une ALD reconnue et peu de ressources, vous pouvez demander la Complémentaire santé solidaire (CSS). Cette aide couvre les franchises, le reste à charge lié aux dépassements d’honoraires et améliore le remboursement des soins dentaires, optiques et auditifs.
Le cumul ALD + CSS crée une couverture quasi-complète, réduisant votre reste à charge à presque zéro.
ALD et AAH (Allocation adulte handicapé)
Si votre ALD provoque une invalidité durable (taux d’incapacité supérieur ou égal à 80 %, ou entre 50 et 79 % avec restrictions professionnelles), vous pouvez demander l’Allocation adulte handicapé (AAH). Les deux droits se cumulent.
Renouvellement et fin de reconnaissance
Avant l’expiration
Environ trois mois avant la fin de votre reconnaissance (généralement après cinq ans), vous recevez une notification de la CPAM vous demandant si vous souhaitez demander le renouvellement. Si votre situation médicale n’a pas changé, la démarche est simplifiée.
En cas d’amélioration de l’état de santé
Si votre maladie s’améliore ou guérit, vous ou votre médecin pouvez demander la fin de la reconnaissance. La CPAM réévaluera votre dossier.
Si vous ne demandez pas le renouvellement
Votre ALD s’arrête automatiquement à la date d’expiration. Vous revenez alors au régime de remboursement habituel, avec un reste à charge selon votre situation.
Points clés à retenir
- L’ALD reconnait les maladies graves ou chroniques nécessitant un traitement prolongé et coûteux
- Trois catégories : ALD 30 (liste officielle), ALD 31 (formes graves hors liste), ALD 32 (polypathologies)
- Prise en charge à 100 % de la base Assurance maladie pour les soins du protocole
- Démarche gratuite auprès de la CPAM, généralement approuvée en trois mois
- Indemnités journalières sans carence possible jusqu’à trois ans en cas d’arrêt maladie
- Cumul possible avec la CSS pour une couverture maximale
- Reconnaissance accordée généralement pour cinq ans, renouvelable
